年　　月　　日　　

　　　（申出先）行政庁

申出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　
〔〕　　

口頭による弁明の日時変更申出書

　　次のとおり弁明の日時の変更を申し出ます。
予定される不利益処分の内容		
既に通知されている弁明の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
変更の申出を行う理由		
　（注）この申出は、行政庁（提出先は、弁明書の提出先の課）に対して、弁明の期日の２日前までに行ってください。