年　　月　　日　　

　　　（申出先）行政庁

申出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
〔〕　　

　　次のとおり聴聞の期日の変更を申し出ます。
予定される不利益処分の内容		
既に通知されている聴聞の期日	　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
変更の申出を行う理由		
　（注）この申出は、行政庁（提出先は、不利益処分に関する事務を担当する課）に対して、聴聞の期日の２日前までに行ってください。