年　　月　　日　　

　　　（請求先）行政庁

請求者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
〔〕　　

　　次のとおり資料の閲覧を請求します。
閲覧しようとする資料の件名		
　（注）この請求は、行政庁（提出先は、不利益処分に関する事務を担当する課）に対し行ってください。