年　　月　　日　　

　　　（申請先）主宰者

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
〔〕　　

　　次のとおり補佐人の出頭の許可を申請します。
予定される不利益処分の内容		
補佐人	氏　　　名		
	住　　　所		
	電　　　話		
補佐する事項		
　（注）この申請は、聴聞の期日の３日前までに主宰者に対して行ってください。