年　　月　　日　　

　　　（請求先）主宰者又は行政庁

請求者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
〔〕　　

聴聞調書（聴聞報告書）閲覧請求書

　　次のとおり聴聞調書又は聴聞報告書の閲覧を請求します。
請求者
（いずれかを○で囲んでください）	当　事　者　・　参　加　人	
予定される不利益処分の内容		
閲覧しようとする資料の件名
（いずれかを○で囲んでください）	　・　聴聞報告書	
　（注）この請求は、聴聞の終結前にあっては主宰者に、聴聞の終結後にあっては行政庁（提出先は、不利益処分に関する事務を担当する課）に対して行ってください。