国民健康保険の高額療養費

自己負担限度額を超えて医療費を支払った人に超えた分を支給します。算定期間は月単位です。初めて支給対象となった世帯主に、受診月の3か月後以降に通知書と申請書を郵送します。通知を受け取ったら申請書に必要事項を記入して同封の返信用封筒で郵送してください。

通知書を受け取った日の翌日から起算して2年を過ぎると時効により支給できません。

申請書を郵送せずにオンラインで申請することもできます。オンライン申請ができる人は申請書を受け取った人です。オンライン申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

以前は、門真市国民健康保険の高額療養費の支給を受けるために対象月ごとに支給申請書を提出する必要がありましたが、令和8(2026)年4月以降に送付する支給申請書を提出した世帯主には、次回以降、高額療養費の支給対象となるたびに、初回申請時に指定した金融機関口座に自動的に振り込んでいます。

高額療養費の自動払い戻しについて詳しくはこちら

同じ月内に受けた保険診療に係る一部負担金(自己負担額)が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。

• 所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことで、その世帯の国民健康保険被保険者の合計です。所得の申告がない場合は所得区分アとみなされます。
• 複数の医療機関を受診している場合は、21,000円以上支払った医療機関(医科・歯科別、入院・外来別、診療報酬明細書ごと)の支払い額を合算します。処方箋が交付された場合は、医療機関と薬局での支払い額の合計が21,000円以上であれば合算することができます。
• 同じ世帯で、その月を含めて過去12か月以内に3回以上高額療養費が支給されている場合、4回目から限度額が下がります。
• 「＊」は一部41万円です。
• 住民税非課税世帯とは、同じ世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯です。

• 所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことで、その世帯の国民健康保険被保険者の合計です。所得の申告がない場合は所得区分アとみなされます。
• 70歳以上75歳未満の人は、医療機関(医科・歯科別、入院・外来別、診療報酬明細書ごと)の区別なく合算します。
• 同じ世帯で、その月を含めて過去12か月以内に3回以上高額療養費が支給されている場合、4回目から限度額が下がります。
• 「＊」は一部41万円です。
• 75歳に到達した月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額が、それぞれ2分の1となります。

現役並み所得者とは、同じ世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯です。

ただし、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の収入額の合計が2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同じになります。また、同じ世帯に後期高齢者医療制度に移行する人(旧国民健康保険被保険者)がいて高齢者の国民健康保険単身世帯になった場合、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で同じ世帯の旧国民健康保険被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は申請により「一般」の区分と同じになります。

これらの対象者になった人には通知書と申請書(基準収入額適用申請書)を郵送します。

70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は、申請なしで「一般」の区分と同じになります。

低所得者2とは、70歳以上75歳未満で、同じ世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)です。

低所得者1とは、70歳以上75歳未満で、同じ世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額82万6500円として計算。給与所得から10万円を控除)を差し引いたときに0円となる人です。

一般とは、上記(現役並み所得者、低所得者2、低所得者1)以外の人です。

70歳未満の人および70歳以上で所得区分が低所得1、低所得2、現役並み1、現役並み2の人は、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額適用認定証を医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

認定証が必要な人は健康保険課に持参、郵送、オンラインのいずれかで申請してください。

マイナ保険証を利用する人は限度額適用認定証等が不要です。

70歳以上で所得区分が現役並み3と一般の人は、限度額適用認定証が不要なため、限度額適用認定証の交付申請はできません。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額適用認定証の有効期限は7月31日です。8月1日以降も必要な人は申請が必要です。7月中旬以降に窓口、郵送またはオンラインで申請してください。

本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証など)

代理人(別世帯の人)による申請も可能です。委任状が必要です。

申請書と本人確認書類のコピーを郵送してください。

(マイナンバーカードのコピーは表面のみ、運転免許証のコピーは表裏)

オンライン申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請が不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

高額療養費(外来年間合算)は、8月から翌年7月に受けた外来の自己負担額の合計額が外来年間上限額を超えた場合に支給されます。

高額介護合算療養費は、8月から翌年7月に受けた医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給されます。

支給対象者には通知書と申請書を郵送します。

オンライン申請ができる人は申請書を受け取った人です。

オンライン申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

以前は、門真市国民健康保険の高額療養費の支給を受けるために対象月ごとに支給申請書を提出する必要がありましたが、令和8(2026)年4月以降に送付する支給申請書を提出した世帯主には、次回以降、高額療養費の支給対象となるたびに、初回申請時に指定した金融機関口座に自動的に振り込んでいます。

自動払い戻しとなった人が高額療養費の支給対象となった場合、概ね診療月の4か月後に振り込みます。ただし、医療機関等から保険者(市)への請求が遅れた場合や審査に時間がかかった場合は、振込が遅れることがあります。

支給対象となった場合は支給決定通知書で振込日や振込金額等をお知らせします。支給決定通知書には医療機関ごと被保険者ごとの明細は記載できないため、明細を確認したい人は医療費のお知らせかマイナポータルで確認してください。

医療機関ごと被保険者ごとの明細が記載された支給申請書がほしい人などは、自動払い戻しを希望しないことができます。自動払い戻しを希望しない場合は、申請書左下余白に「自動払い戻しを希望しません」と記入してください。高額療養費の支給対象になるたび支給申請書を送付します。自動払い戻しへ変更する場合は、自動払い戻し停止解除申出書の提出が必要です。

自動払い戻し開始後に自動払い戻しを停止したい場合は停止申出書を提出してください。停止申出書を提出した後に停止を解除したい場合は、停止解除申出書を提出してください。郵送、オンラインでも申請できます。

振込先口座を変更したい場合は口座変更申出書を提出してください。郵送、オンラインでも申請できます。

次のいずれかに該当したときは、自動払い戻しを停止します。

• 世帯主が指定した金融機関の口座に振り込めなかったとき
• 支給すべき額を確認するために領収等の確認が必要なとき
• 世帯主に異動があったとき
• 申請書の内容に偽りや不正行為があったとき
• 自動払い戻し停止の申出があったとき
• その他、停止する必要があると認められるとき

自動払い戻しを停止した世帯主には、高額療養費の支給対象になるたび支給申請書を送付します。支給申請書提出後、停止理由がなくなったときは自動払い戻しを再開します。

• 支給申請書を受け付けた後、自動払い戻しとなるまで1～2か月かかります。その間に届いた支給申請書は必要事項を記入して提出してください。
• 自動払い戻しが開始される前に受け取った支給申請書の分は、自動払い戻しとなった後も自動で振り込まれません。以前に送付した支給申請書に必要事項を記入して提出してください。
• 高額介護合算療養費は自動払い戻しされません。支給対象となった世帯主に送付する支給申請書に必要事項を記入して提出してください。
• 75歳になったときなど後期高齢者医療制度に移行したときは、あらためて後期高齢者医療制度の高額療養費支給申請書の提出が必要です。
• 医療費(一部負担金)の未払いがある場合は高額療養費を支給できません。医療費を医療機関等が指定する日までに納められなかった場合は市へ連絡してください。
• 医療費の未払いを確認した場合や高額療養費の支給後に自己負担限度額が変更され支給額を減額した場合は、支給した高額療養費の返還を請求することがあります。
• 医療費の支払い状況を市が医療機関に照会することがあります。

高額療養費を窓口での申請と同時に現金で支給する方法は令和8(2026)年3月31日をもって終了しました。4月1日以降は口座振込のみとなっています。

国民健康保険において「高額療養費の支給」や「国民健康保険料の還付」などをする場合、世帯主(申請者)から提出された申請書の口座に振り込みます。市職員がATMの操作をお願いすることは絶対にありません。携帯電話を持ってATMに行くよう言われた時点で詐欺だと気づきましょう。