被保険者証等再交付申請書

被保険者証、資格者証、負担限度額認定証、負担割合証等の介護保険関連の証の再交付する場合の使用します。

注意：送付先住所変更依頼届の申請者が、本人や家族以外の場合には、委任状が必要です。

委任状は任意様式となります。上記の委任状を活用していただいても結構です。

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保健福祉部高齢福祉課総務グループ
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