後期高齢者医療(申請書ダウンロード)

更新日:2024年12月02日

次の申請書等は大阪府後期高齢者医療広域連合ホームページからダウンロードしてください。

資格に関する申請書

後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書

後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届書

特別の事情に関する届書

障害申請及び認定に係る撤回届

後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書

後期高齢者医療基準収入額適用申請書

保険料に関する申請書

後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書

後期高齢者医療保険料減免申請書

給付に関する申請書

後期高齢者医療食事療養差額支給申請書
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書(公金受取口座対応)
後期高齢者医療療養費等支給申請書
後期高齢者医療療養費等支給申請書(公金受取口座対応)
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書
後期高齢者医療高額療養費支給申請書
後期高齢者医療高額療養費支給申請書(公金受取口座対応)
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(公金受取口座対応)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書
後期高齢者医療一部負担金免除申請書
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(公金受取口座対応)
海外療養費 診療内容明細書(Form A)(医科用)
海外療養費 診療内容明細書(Form A) (医科用)邦訳別紙
海外療養費 領収明細書(Form B)
海外療養費 領収明細書(Form B)邦訳別紙
海外療養費 診療内容明細書(Form C)(歯科用)
海外療養費 診療内容明細書(Form C) (歯科用)邦訳別紙
海外療養費 疾病分類表(Form D) 医療機関への提示用
東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除申請書
東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書
後期高齢者医療人間ドック費用助成申請書・後期高齢者の質問票
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書1.(被保険者記入用)
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書1.(被保険者記入用)(公金受取口座対応)
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書2.(被保険者記入用)
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書3.(事業主記入用)
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書4.(医療機関記入用)

その他

第三者行為に係る傷病届等諸様式

オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査等情報の提供に関する不同意申請書

特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書

情報公開請求、自己情報の開示請求、診療報酬明細書(レセプト)の開示請求

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉部 健康保険課 保険窓口グループ
別館1階
〒571-8585 大阪府門真市中町1-1
電話06-6902-5697
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