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介護保険

要介護認定

【新規・更新】要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 37.2KB)

【区分変更】要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 23.8KB)

認定調査について (Excelファイル: 27.4KB)

介護保険資格

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 22.2KB)

送付先住所変更依頼届 (Wordファイル: 21.0KB)

委任状 (Wordファイル: 14.8KB)

情報公開

【本人・ご家族用】 要介護認定等の資料提供に係る申請書(両面印刷して使用) (Wordファイル: 46.5KB)

【事業者用】 要介護認定等の資料提供に係る申請書(両面印刷して使用) (Wordファイル: 45.5KB)

住宅改修

事前申請書類

事前申請書類チェックリスト (Wordファイル: 24.8KB)

事前申請書・委任状 (Excelファイル: 30.1KB)

理由書 (Excelファイル: 38.6KB)

工事見積書(内訳書) (Excelファイル: 23.5KB)

改修前写真添付用紙 (Excelファイル: 16.0KB)

承諾書 (Excelファイル: 17.3KB)

誓約書 (Wordファイル: 18.9KB)

事前申請変更届・取消届チェックリスト (Wordファイル: 18.1KB)

事前申請変更届・取消届 (Excelファイル: 14.7KB)

支給申請書類

支給申請書(償還払い)提出書類チェックリスト (Wordファイル: 22.7KB)

支給申請書(償還払い)・委任状 (Excelファイル: 32.1KB)

支給申請書(受領委任払い)提出書類チェックリスト (Wordファイル: 21.9KB)

支給申請書(受領委任払い)・委任状 (Excelファイル: 31.5KB)

完了確認書 (Excelファイル: 16.6KB)

請求書(内訳書) (Excelファイル: 24.0KB)

福祉用具

福祉用具貸与

貸与理由書 (Wordファイル: 24.7KB)

特定福祉用具購入

購入を要する意見書 (Excelファイル: 20.6KB)

購入費支給申請書(償還払い) (Excelファイル: 21.4KB)

購入費支給申請書(受領委任払い) (Excelファイル: 22.9KB)

購入費支給申請にあたっての委任状 (Excelファイル: 27.5KB)

高額介護サービス費

高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書 (Excelファイル: 70.0KB)

高額介護サービス費受領委任承認通知書変更依頼書 (Wordファイル: 23.0KB)

社会福祉法人利用者負担軽減

社会福祉法人利用者負担軽減申請書 (Wordファイル: 21.0KB)

介護保険負担限度額

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 35.0KB)

請求

過誤調整依頼票 (Excelファイル: 16.4KB)

事故報告書

介護保険者事故報告書 (Excelファイル: 99.5KB)

有料老人ホーム事故報告書 (Wordファイル: 46.5KB)

ケアプラン関連

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 30.0KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 31.4KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼の廃止届出書 (Wordファイル: 30.1KB)

高齢者等SOSネットワーク事業

利用登録申請書 (Wordファイル: 16.4KB)

利用登録終了(変更)届出書 (Wordファイル: 16.1KB)

利用依頼書(行方不明発生時) (Wordファイル: 53.5KB)

【協力事業者用】 申請書 (Wordファイル: 14.2KB)

【協力事業者用】 登録内容変更(終了)届出書 (Wordファイル: 13.5KB)

認知症高齢者等見守りQRコードシール交付事業

申請書 (Wordファイル: 16.5KB)

再交付申請書 (Wordファイル: 25.0KB)

利用登録変更(利用辞退)届出書 (Wordファイル: 25.5KB)

認知症高齢者等位置探索システム(GPS)利用助成金交付事業

事前審査申請書 (Wordファイル: 14.2KB)

利用助成金交付申請書 (Wordファイル: 14.4KB)

認知症サポーター養成講座

認知症サポーター養成講座申込書 (Wordファイル: 52.8KB)

キャラバン・メイト関連

キャラバン・メイト情報変更依頼書 (Excelファイル: 12.2KB)

キャラバン・メイト登録削除届 (Wordファイル: 13.6KB)

認知症サポーター養成講座 開催通知 (Excelファイル: 16.0KB)

認知症サポーター養成講座 実施報告書 (Excelファイル: 17.5KB)

家族介護慰労金交付事業

支給申請書 (Wordファイル: 40.0KB)

請求書 (Wordファイル: 41.5KB)

紙おむつ等給付事業

利用申請書 (Wordファイル: 39.0KB)

変更・資格喪失届 (Wordファイル: 38.0KB)

高齢者成年後見人等報酬助成金

助成申請書 (Wordファイル: 40.5KB)

助成請求書 (Wordファイル: 39.0KB)

変更届 (Wordファイル: 17.0KB)

認知症カフェ等の居場所づくり推進事業

補助金交付申請書 (Wordファイル: 71.0KB)

実績報告書 (Wordファイル: 97.0KB)

計画変更承認申請書 (Wordファイル: 44.0KB)

地域介護予防活動支援事業(通いの場)

補助金申請書 (Wordファイル: 53.5KB)

実績報告書 (Wordファイル: 68.0KB)

計画変更承認申請書 (Wordファイル: 36.0KB)

生活支援体制整備事業

高齢者生活支援サービス協力事業者登録申出書 (Wordファイル: 41.5KB)

高齢福祉サービス

高齢者等緊急通報装置貸与事業

貸与申請書 (PDFファイル: 93.6KB)

協力員同意書 (Wordファイル: 27.5KB)

所得照会同意書 (Wordファイル: 11.9KB)

回線利用承諾書 (Wordファイル: 14.4KB)

障がい者控除対象者認定

申請書 (PDFファイル: 85.5KB)